Договор Калуга

Договор №__________

на оказание платных медицинских услуг

(для физических лиц)

г. Калуга                                                                                        «_____»______________  201___ года

Общество с ограниченной ответственностью «Современная медицина», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Цыганковой Н.А., действующей на основании Устава и лицензии на осуществление медицинской деятельности №ЛО-40-01-001038 от 09 апреля 2015 г., выданной Министерством здравоохранения Калужской области, адрес: 248016, г.Калуга, ул.Пролетарская, д.111, тел.+7 (4842) 71-90-02, с одной стороны, и ______________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________,

                                                                                       (фамилия, имя, отчество)

 именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые вместе и по отдельности «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

  1. Предмет договора

1.1.  По настоящему договору Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги доврачебную, амбулаторно-поликлиническую, стационарную помощь и прочие работы и услуги (нужное подчеркнуть) (далее по тексту – медицинские услуги) по своему профилю деятельности согласно п. 2.1.1. договора в соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.

1.2. Пациент уведомлен о том, что вправе получать медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, в государственных лечебных учреждениях, которые предоставляют указанные услуги бесплатно в установленном порядке, на общих основаниях и в объеме, установленными соответствующими стандартами.

Подписав настоящий договор, Пациент добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.

1.3. Исполнитель оказывает Пациенту платные медицинские услуги по настоящему договору в помещениях Исполнителя по адресу: г. Калуга, ул. Циолковского, д.67/1 (пом. 4), а также в медицинских учреждениях, имеющих с Исполнителем соответствующие договоры.

Пациент может быть направлен в другие лечебные учреждения для консультации, лечения либо проведения диагностических исследований.

  • 4. Услуги оказываются пациенту в течение срока действия Договора. Конкретные медицинские услуги оказываются пациенту непосредственно в день обращения пациента к исполнителю, если иной срок не предусмотрен дополнительным соглашением сторон. В дополнительном соглашении сторон указываются перечень оказания услуг, стоимость согласно Прейскуранту и сроки их оказания. В случае необходимости стороны пересматривают стоимость, сроки оказания услуг новым дополнительным соглашением.
  1. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Оказать  Пациенту платные медицинские услуги в соответствии с Прейскурантом, действующим у Исполнителя на дату оказания услуги. Прейскурант услуг предоставляется Пациенту в зоне приема пациентов Администратором Исполнителя.

Перечень оказываемых услуг определяется рекомендациями, изложенными в медицинском заключении, составляемом лечащим врачом.

Услуги оказываются после подписания Пациентом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

2.1.2. Оказывать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения,  в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Пациентом денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату. 

2.1.3. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему договору.

2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.

2.1.5. Немедленно извещать Пациента о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к изменению видов и объема оказываемых медицинских услуг, что оформляется в медицинском заключении.

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Оплачивать стоимость медицинских услуг, указанных в п. 2.1.1, до начала ее оказания согласно утвержденному Исполнителем Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.

2.2.2. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных не у Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, противопоказаниях, о перенесенных и текущих заболеваниях, о злоупотреблении алкоголем, табакокурением, наркотическими веществами или токсическими средствами и иных факторах, кото­рые могут повлиять на ход лечения.

2.2.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.

2.2.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих медицинские услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка клиники Исполнителя, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности.

  1. Стоимость медицинских  услуг и порядок расчетов

3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Пациенту согласно п. 2.1.1 настоящего договора, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, утвержденным Исполнителем на дату оказания услуг, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, и находящимся в помещении Исполнителя. На момент оказания услуги Прейскурант предоставляется Пациенту для ознакомления.

В случае оказания услуг стационарной помощи по настоящему договору их стоимость составляет   __________________________________________рублей.

3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях наличными в кассу Исполнителя либо в безналичном порядке путем перечисления денежных средств на счет Исполнителя.

3.3. Оплата медицинских услуг осуществляется Пациентом лично (либо уполномоченным лицом) в полном объеме в следующие сроки:

- плановые медицинские услуги по стационарной помощи, входящие в Перечень услуг,  утвержденный Исполнителем – 100% предоплата не позднее, чем за 14 дней до оказания услуги или комплекса услуг, если иное не предусмотрено соглашением сторон;

- услуги по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи – в день оказания медицинской услуги.

3.4. В случае отказа Пациента от операции по причине, не связанной с обстоятельствами непреодолимой силы (пожар, стихийные бедствия и др.). Исполнитель вправе удержать стоимость расходов на подготовку к операции, но не более 10% от размера оплаченной Пациентом суммы.

3.5. В случае отказа Пациента от операции по причине болезни, внесенный аванс возвращается Пациенту в размере 100% при предоставлении подтверждающих документов.

3.6. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от Исполнителя и Пациента, объем оказываемых Пациенту медицинских услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание медицинских услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Пациента удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также   фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1.настоящего договора, возвращается   Пациенту  (либо иному лицу, указанному в п. 3.3 договора) в течение 30 рабочих дней. 

3.7. В случае отказа Пациента от продолжения обследования или лечения путем подачи письменного заявления на имя директора Исполнителя в любое время  до момента  начала оказания услуг (услуги),  согласно п. 6.2.2. договора, стороны  подписывают  соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Пациента удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1.настоящего договора, возвращается   Пациенту  (либо иному лицу, указанному в п. 3.3 договора) в течение 30 рабочих дней. 

3.8. В случае невозможности исполнения Исполнителем  обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Пациента, в том числе при нарушении им медицинских предписаний, установленного лечебно-охранительного режима и др., стоимость медицинских услуг подлежит оплате в полном объеме.

3.9. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам консультативного приема, обследования и лечения стоимость услуги может быть увеличена с учетом диагноза, сложности ситуации и иных затрат на диагностику и лечение, о чем Пациент своевременно предупреждается Исполнителем. Если Пациент не дает согласия на изменения стоимости услуг, он вправе отказаться от исполнения договора с возмещением Исполнителю стоимости уже оказанных услуг.

  1. Ответственность сторон

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Пациентом неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.2.2, либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.4 и 3.6 настоящего договора.

4.3. Стороны освобождаются от ответственности  за частичное или полное  неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств  (стихийные  бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по настоящему договору. 

  1. Конфиденциальность

5.1. Пациент в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, на период действия настоящего Договора дает свое согласие на обработку персоналом Исполнителя своих персональных данных в целях получения услуг, оказываемых Исполнителем. Согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении Персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными в соответствии с действующим законодательством. Обработка персональных данных осуществляется Исполнителем следующими способами: обработка персональных данных с использованием средств автоматизации, обработка персональных данных без использования средств автоматизации (неавтоматизированная обработка). При обработке персональных данных Исполнитель не ограничен в применении способов их обработки. Пациент выражает согласие, что в случае необходимости Исполнитель вправе предоставить персональные данные Пациента для достижения указанных выше целей третьему лицу (в т.ч. дочерним и зависимым), их агентам и иным уполномоченным ими лицам.

5.2. Стороны принимают взаимные обязательства по сохранению в тайне любой информации, полученной от другой Стороны при исполнении условий настоящего договора.

5.3. Передача информации третьим лицам, не имеющим с Исполнителем соответствующие договоры для достижения целей настоящего договора, либо иное разглашение, особенно, публичное, информации, признанной настоящим договором конфиденциальной, может производиться только  после получения письменного согласия второй Стороны.

5.4. Конфиденциальной, согласно настоящему договору, считается информация: - информация о состоянии здоровья Пациента, диагнозе, методах лечения, а также иная информация, полученная во время его обследования и лечения (врачебная тайна); - об оплатах услуг, произведенных Пациентом.

5.5. С согласия Пациента или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.

5.6. Предоставление информации, содержащейся в медицинских документах Пациента, составляющей врачебную тайну, без согласия Пациента или его представителя допускается в целях обследования и лечения Пациента, не способного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.

5.7. Результаты медицинских обследований персоналом Исполнителя по телефону Пациентам не сообщаются.

5.8. Пациент или его представитель дает свое согласие на предоставление ему информации об услугах ООО «Современная медицина» посредством СМС-сообщений на указанный номер мобильного телефона. Пациент или его представитель имеет право отказаться от рассылки, заявив об этом в письменном виде.

5.9. Пациент или его представитель подтверждает, что все указанные в настоящем договоре контактные данные верны; подтверждает, что указанный номер телефона является номером, выделенным ему оператором сотовой связи; и готов возместить любой ущерб, который может быть причинен в связи с указанием некорректных данных в настоящем договоре в полном объеме.

  1. Срок действия договора и условия прекращения договора

6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует сроком 1 (Один) год со дня его заключения.

Если Пациент не отказался от дальнейшего исполнения договора за 10 дней до истечения его срока, договор автоматически продлевается на каждый последующий год.

6.2. Договор может  быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств:

6.2.1. по соглашению сторон, при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п. 3.4. настоящего договора;

6.2.2. в одностороннем порядке Пациентом путем подачи письменного заявления на имя директора Исполнителя в любое время  до момента  начала оказания услуг (услуги), при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п.3.5. настоящего договора.   

6.2.3. в одностороннем порядке Исполнителем  в случае нарушения Пациентом принятых на себя обязательств по договору и невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Пациента, при этом возврат средств, внесенных Пациентом, производится в порядке и на условиях, предусмотренных п. 3.6.

  1. Прочие условия

7.1.Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров. Претензии рассматриваются по письменному заявлению Пациента, с участием врачебной комиссии (в случае претензии по качеству оказанных услуг) - в течение 14 (Четырнадцати) рабочих дней со дня вручения претензии Исполнителю. 

Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации в суде по месту нахождения Исполнителя.

7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Договор подписывается сторонами с проставлением печати Исполнителя. Стороны согласны, что допускается использование факсимильного воспроизведения подписи директора Исполнителя при подписании настоящего Договора (актов, медицинской карты и других документов по Договору), а также проставление на договоре печати Исполнителя «для договоров».

7.3. Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией:

- при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, дезинфектологии, медицинскому массажу, операционному делу, организации сестринского дела, сестринскому делу, сестринскому делу в косметологии, физиотерапии;

- при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии;

- при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), гастроэнтерологии, дерматовенерологии, детской хирургии, диетологии, кардиологии, колопроктологии, косметологии, неврологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, онкологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), пластической хирургии, рефлексотерапии, травматологии и ортопедии, урологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии;

- при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, детской хирургии, колопроктологии, операционному делу, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), пластической хирургии; сестринскому делу, травматологии и ортопедии, трансфузиологии, урологии, хирургии;

- при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): экспертизе временной нетрудоспособности.

  1. Адреса и реквизиты сторон

Исполнитель:

ООО «Современная медицина»

г.Калуга, ул. Циолковского, д.67/1, помещ.4

ИНН 4027097244   КПП 402701001

ОГРН 1104027000076

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 40 №001124600, выданное Инспекцией федеральной налоговой службы по Ленинскому округу г.Калуги, дата внесения сведений о создании юридического лица 18.01.2010г.

р/с 40702810722230102000

Калужское отделение №8608 ПАО Сбербанк  г.Калуга

К/с 30101810100000000612, БИК 042908612  

Пациент: ___________________________________

____________________________________________ адрес:_______________________________________

____________________________________________

паспорт:_____________________________________ выдан:______________________________________

____________________________________________

дата рождения:_______________________________

телефон: ____________________________________

Свой экземпляр договора получил

  1. Подписи сторон

_____________________________    /Цыганкова Н.А./        ______________/___________________/

     М.П.

Для пациентов, за платные медицинские услуги которых оплату производят иные лица

С условиями договора ознакомлен (-на). Согласен (-на) принять на себя финансовые обязательства по данному договору – супруг(-а), отец, мать, сын, дочь, усыновитель, попечитель; лицо, действующее по доверенности (нужное подчеркнуть).

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                      

                                                   (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________________________

                                                                              (адрес регистрации, телефон)                        

 

Предупреждаем о наличии противопоказаний и необходимости консультации специалиста!

  ПОДПИШИТЕСЬ и будьте в курсе новостей, акций и спецпредложений!

facebook  vk  instagram  youtube

Филиалы клиники "Астро"

Контакты

Обнинск:

  • Направления: косметология
  • Тел.: 8 (484) 392-20-42
  • Адрес: г. Обнинск, ул. Жукова, д. 5

Калуга:

  • Направления: косметология, медицина
  • Тел.: 8(4842) 22-20-60, 22-20-61
  • Адрес:: г. Калуга, ул. Циолковского, д. 67/1
НАПИШИТЕ НАМ

Всё о пластической хирургии

Клиника пластической хирургии

Top